1. Αστάθεια του ώμου (εξάρθρημα, υπεξάρθρημα)
2. Σύνδρομα πρόσκρουσης
3. Ρήξη των τενόντων του στροφικού πετάλου του ώμου (Rotator cuff tears)
4. Ασβεστοποίος τενοντίτιδα
5. Παγωμένος ώμος – Συμφυτική θυλακίτιδα
6. Παθήσεις του Τένοντα της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου
7. Παθήσεις Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης
8. Βλάβη SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior)
9. Κατάγματα της περιοχής του ώμου (κεφαλής βραχιονίου – κλείδας)
10. Αρθρίτιδα ώμου (γληνοβραχιόνια άρθρωση)

 


 

1. Αστάθεια του ώμου (εξάρθρημα, υπεξάρθρημα)

Η άρθρωση του ώμου εκτελεί τις κινήσεις με το μεγαλύτερο εύρος στο ανθρώπινο σώμα. Βρίσκεται σε μία διαρκή ισορροπία η οποία εξασφαλίζει την ελευθερία κινήσεων από τη μία και την σταθερότητα απο την αλλη. Διαταραχή της ισορροπίας αυτής για οποιονδήποτε λόγο, επιφέρει την αστάθεια του ώμου.

Με τον όρο αστάθεια του ώμου εννοούμε την τάση του ώμου να :

  • εξαρθρώνεται (έξοδος και παραμονή της κεφαλής εκτός της φυσιολογικής της θέσης) ή
  • να υπεξαρθρώνεται (μετακίνηση και αυτόματη επαναφορά της κεφαλής στη φυσιολογική της θέση) προς μία ή περισσότερες κατευθύνσεις.

image

Πρεπει να γίνει κατανοητό οτι η αστάθεια δεν αποτελεί διάγνωση αλλά σύμπτωμα, συνεπώς θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω, να βρεθεί το αίτιο και να σχεδιαστεί η κατάλληλη θεραπεία. Σε γενικές γραμμές η αστάθεια χωρίζεται σε 3 κατηγορίες:

  • Τραυματικής αιτιολογίας
  • Ατραυματικής αιτιολογίας
  • Καθ´έξιν – habitual λόγω μη φυσιολογικής μυικής συνέργειας

Η πρώτη μορφή αστάθειας ειναι η τραυματική και ειναι συνήθως αποτέλεσμα βίαιου τραυματισμού, με αποτέλεσμα η κεφαλή να καταλήγει μπροστά απο την άρθρωση (πρόσθιο εξαρθρημα – το συχνότερο), πισω απο την άρθρωση (οπίσθιο – σπάνιο) και σε άλλες θέσεις (πολυ σπάνιο). Τις περισσότερες φορές ο ασθενής χρειάζεται ιατρική βοήθεια ώστε να αναταχθεί το εξάρθρημα, ενώ το υπεξάρθρημα ανατάσσεται αυτόματα.

Την στιγμή του εξαρθρήματος τραυματίζονται πολυ σημαντικές ανατομικές δομές υπεύθυνες για την σταθερότητα της άρθρωσης όπως ο επιχείλιος χόνδρος, οι γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι, ο θύλακος, το τενόντιο πέταλο (σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς) ενώ μπορεί να υπάρχει και τραυματισμός των οστών της άρθρωσης ( ωμογλήνη – κεφαλή).

slap

Το εξάρθρημα του ώμου μέσω των βλαβών που επιφέρει, προδιαθέτει στην εγκατάσταση της αστάθειας της άρθρωσης, και κατά συνέπεια σε υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα, πόνο και μείωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης.

Η επιλογή της συντηρητικής (φυσιοθεραπεία) ή χειρουργικής (αρθροσκοπική αποκατάσταση) θεραπείας του εξαρθρήματος του ώμου εξαρτάται από την ηλικία, τον αριθμό των υποτροπών, την δραστηριότητα του ασθενούς και απο τις συνοδές βλάβες που επιβεβαιώνονται στο μαγνητικό αρθρογράφημα.

Ο χειρουργός ώμου θα καθοδηγήσει τον ασθενή να λάβει την σωστότερη απόφαση για εκείνον.

Η δεύτερη μορφή αστάθειας του ώμου ειναι η μονοκατευθυντική η πολυκατευθυντική αστάθεια μη τραυματικής αιτιολογίας.
Τα αιτία είναι συνήθως η γενικευμένη χαλαρότητα της άρθρωσης του ώμου (εκ γενετής ή επίκτητη) και οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί κυρίως σε αθλητές που ασχολούνται με ρίψεις ή κολυμβητές. Αυτα δημιουργούν συνθήκες αστάθειας της άρθρωσης που οδηγεί σε συχνά εξαρθρήματα ή υπεξαρθρήματα.
Η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική μέσω ειδικά σχεδιασμένου προγράμματος φυσιοθεραπείας, ενω αν αποτύχει καταλήγουμε σε αρθροσκοπική αντιμετώπιση η οποία αποσκοπεί στην μείωση της χαλαρότητας της άρθρωσης.

Η τρίτη μορφή οφείλεται σε λανθασμένη συνέργεια – συγχρονισμό κάποιων απο τους 30 μυς που σταθεροποιούν τον ώμο (muscle patterning instability).
Η αστάθεια αυτη συνήθως παρουσιάζεται σε ασθενείς που μπορούν να εξαρθρώνουν τον ώμο τους κατά βούληση παρουσιάζοντάς το σαν τρικ. Στην πορεία ο ώμος τους μπορεί να εξαρθρώνεται ανεξέλεγκτα, λόγω μη φυσιολογικού μυϊκού συγχρονισμού.
Η μορφή αυτή ειναι εξαιρετικά σοβαρή, η θεραπεία δύσκολη και σχεδόν πάντα συντηρητική. Συνίσταται στην επανεκπαίδευση τους ασθενούς να επανακτήσει τον έλεγχο και των συγχρονισμό των μυών του. Χρειάζεται ειδικό φυσιοθεραπευτή υπό την καθοδήγηση του χειρουργού ώμου και αρκετές φορές ψυχολογική υποστήριξη ώστε ο ασθενής να καταφέρει να βγει απο την «κουλτούρα» της αποφυγής συγκεκριμένων κινήσεων για να επιστρέψει στην φυσιολογική καθημερινότητα.

^

2. Σύνδρομα πρόσκρουσης

Σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής (πρωτοπαθές – δευτεροπαθές)
(Subacromial impingement)

Η εικόνα δείχνει έναν δεξιό ώμο κοιτώντας τον από μπροστά. Πάνω απο την κεφαλή βρίσκεται ένα οστό σαν αψίδα το οποίο ονομάζεται ακρώμιο. Ο στενός χώρος μεταξύ της κεφαλής και του ακρωμίου λέγεται υπακρωμιακός χώρος και περιέχει τένοντες και έναν λιπαντικό σχηματισμό τον ορογόνο θύλακο ή αλλιώς bursa.

image

Η στένωση αυτού του χώρου από αίτια:

  • μηχανικά (πχ μια οστική προσεκβολή) – συνήθως ασθενεις άνω των 40 ετών ή
  • λειτουργικά (αστάθεια της άρθρωσης, μη φυσιολογική κίνηση της ωμοπλάτης) – συνήθως ασθενείς κάτω των 40 ετών

είναι δυνατόν να προκαλέσει το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής ή αλλιώς σύνδρομο πρόσκρουσης το οποίο χωρίζεται σε πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές, αναλόγως αν το αίτιο είναι μηχανικό ή λειτουργικό.

Κατά το σύνδρομο αυτό ο χώρος μεταξύ του οστού (ακρώμιο) και των τενόντων περιορίζεται και το αποτέλεσμα είναι ο ερεθισμός των τενόντων που επιδεινώνεται με συγκεκριμένες κινήσεις. Όταν συμβεί αυτό παρατηρείται πάχυνση του ορογόνου θυλάκου (bursa), υπάρχει έντονη φλεγμονή, συνοδεύεται από τενοντοπάθεια (τενοντίτιδα), και ενίοτε μερική ή πλήρη ρήξη σε έναν ή περισσότερους τένοντες (κυρίως στον υπερακάνθιο και δευτερευόντως στον υπακάνθιο).
Το σύνδρομο πρόσκρουσης είναι μία κατάσταση εξαιρετικά ενοχλητική για τον ασθενή, περιορίζει αισθητά την λειτουργικότητα λόγω πόνου, ενώ συχνός είναι και ο νυχτερινός πόνος λόγω προσβολής των τενόντων. Ενίοτε, επειδή ο ασθενής αποφεύγει τις κινήσεις που προκαλούν πόνο καταλήγει σε δυσκαμψία της άρθρωσης, μείωση δηλαδή του εύρους κίνησης του ώμου, (δευτεροπαθής παγωμένος ώμος) δυσκολεύοντας και περιορίζοντας ακόμα περισσότερο τις καθημερινές του δραστηριότητες.
Η διάγνωση του συνδρόμου είναι κυρίως κλινική, στηρίζεται στη λήψη ενός καλού ιστορικού και στην κλινική εξέταση ενώ απεικονιστικές εξετασεις όπως απλή ακτινογραφία, υπέρηχος ή μαγνητική τομογραφία θα επιβεβαιώσουν και θα συγκεκριμενοποιήσουν.
Η θεραπεία σχεδιάζεται βάσει του αιτίου πρόκλησης του συνδρόμου πρόσκρουσης. Η θεραπευτική προσέγγιση του πρωτοπαθούς από το δευτεροπαθές σύνδρομο πρόσκρουσης είναι τελείως διαφορετική.
Ξεκινά με την συντηρητική αντιμετώπιση δηλαδή, φυσιοθεραπεία και εκπαίδευση του ασθενούς για τροποποίηση της δραστηριότητας του και κατ´οίκον άσκηση, και αν χρειαστεί εφαρμογή υπακρωμιακών ενέσεων με φαρμακευτικούς ή αυτόλογους βιολογικούς παράγοντες όπως το PRP.
Αν σε καθορισμένο χρονικό διάστημα αποτύχουν τα συντηρητικά μέτρα, την λύση στο πρωτοπαθές σύνδρομο πρόσκρουσης προσφέρει η αρθροσκόπηση (αρθροσκοπική υπακρωμιακή αποσυμπίεση). Σκοπός της επέμβασης είναι να αυξήσει τον υπακρωμιακό χώρο αφαιρώντας τον φλεγμαίνοντα ορογόνο θύλακο (inflamed bursa) καθώς και ενός μικρού τμήματος του ακρωμίου. Πρόκειται για μία επέμβαση ρουτίνας, το ποσοστό επιπλοκών είναι ιδιαίτερα χαμηλό όπως εξάλλου σε όλες τις αρθροσκοπικές επεμβάσεις, δεν χρειάζεται διανυκτέρευση τους ασθενούς στο νοσοκομείο και η αποκατάσταση είναι γρήγορη χωρις ιδιαίτερους περιορισμούς.
Η χειρουργική αντιμετώπιση του δευτεροπαθούς συνδρόμου πρόσκρουσης, αν χρειαστεί, εστιάζει στον περιορισμό της αστάθειας της άρθρωσης και όχι στην αποσυμπίεση της περιοχής η οποία αν γίνει απλά θα επιδεινώσει τα συμπτώματα.

Σύνδρομο εσωτερικής πρόσκρουσης
(Internal impingement)

Αποτελεί μία αλλη μορφή συνδρόμου πρόσκρουσης η οποία συνήθως εμφανίζεται σε νέους και σχετίζεται με αθλητικές δραστηριότητες όπως η κολύμβηση ή τα αθλήματα που περιλαμβάνουν ρίψεις.

Η αιτιολογία εδω ειναι διαφορετική απο το κλασικό σύνδρομο πρόσκρουσης. Οι τένοντες πάλι μπορει να προσβληθούν από την πρόσκρουση αλλα αυτη τη φορά όχι απο την άνω τους επιφάνεια στον υπακρωμιακό χώρο, αλλά απο την κάτω τους επιφάνεια (ενδαρθρική) για αυτό και ονομάζεται σύνδρομο εσωτερικής πρόσκρουσης (internal impingement). Η πρόσκρουση γίνεται εντός της άρθρωσης του ώμου, εσωτερικά, και όχι υπακρωμιακά.

image

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, επιβεβαιώνεται δε απο το μαγνητικό αρθρογράφημα ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που αποτελεί εύρημα κατά τη διάρκεια μιας διαγνωστικής αρθροσκόπησης ενός νέου ανθρώπου με χρόνιο πόνο στον ώμο χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα.
Η θεραπεία τις περισσότερες φορές ειναι συντηρητική, δηλαδή ειδικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και διατάσεων, τροποποίηση της αθλητικής δραστηριότητας και εκπαίδευση του ασθενούς. Αν αποτύχει η συντηρητική θεραπεία, έχει θέση η αρθροσκοπική παρέμβαση για την αποκατάσταση των βλαβών του συνδρόμου και πιθανώς χαλάρωση του οπισθίου θυλάκου.

Σύνδρομο υποκορακοειδούς πρόσκρουσης
(Subcoracoid impingement)

Αποτελεί μια άλλη μορφή συνδρόμου πρόσκρουσης που προσβάλει τους τένοντες που βρίσκονται στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου (υποπλάτιος και τένοντας της μακράς κεφαλής του δικεφάλου) οι οποίοι προσκρούουν στην κορακοειδή απόφυση του ώμου προκαλώντας έντονο πόνο και περαιτέρω βλάβες.

image
Τα αιτία και εδώ μπορεί να είναι μηχανικά (στένωση του αντίστοιχου χώρου) ή λειτουργικά (αστάθεια, μη φυσιολογική κίνηση του ώμου).
Το σύνδρομο αυτο χρήζει προσεκτικής κλινικής και απεικονιστικής συνεκτίμησης για να τεθεί η σωστή διάγνωση αφού δεν εχει περιγράφει ακόμα επαρκώς επιστημονικά και συχνά αποτελεί αντικείμενο διενέξεων και αμφισβητήσεων μεταξύ των χειρουργών ώμου.
Θα πρέπει να αναγνωριστεί το αίτιο της μηχανικής ή λειτουργικής στένωσης προκειμένου να γίνει σωστός σχεδιασμός της θεραπείας. Αν διαγνωσθεί χρήζει αρθροσκοπικής παρέμβασης για αποσυμπίεση της περιοχής αφού τις περισσότερες περιπτώσεις ειναι ανθεκτικό στη συντηρητική αντιμετώπιση.

^

3. Ρήξη των τενόντων του στροφικού πετάλου του ώμου

(Rotator cuff tears)

Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας για την αρμονία των κινήσεων του ώμου είναι το στροφικό πέταλο, 4 τένοντες αντίστοιχων μυών, δουλειά των οποίων είναι να επικεντρώνουν – να κρατούν σταθερή – την κεφαλή στην άρθρωση και να υποβοηθούν στις διάφορες στροφικές και όχι μόνο κινήσεις του ώμου. Πρόκειται για τον υποπλάτιο, τον υπερακάνθιο, τον υπακάνθιο, και τον ελάσσονα στρογγύλο.
Οποιαδήποτε αιτία διαταράσσει την λειτουργία έστω και ενός από αυτούς, χαλάει την αρμονία του συστήματος – την εμβιομηχανική του ώμου – με άμεσο αποτέλεσμα τον πόνο και τις περισσότερες φορές την μείωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης και μια πιο δύσκολη καθημερινότητα. Πολλές φορές δε, η διαταραχή αυτή, προδιαθέτει σε άλλες σοβαρότερες βλάβες κατα την πάροδο των ετών και τελικά σε πλήρη αποδιοργάνωση και καταστροφή της άρθρωσης.
Μια απο τις σοβαρότερες αιτίες ειναι η ρήξη ενός ή περισσότερων τενόντων είτε λόγω τραυματισμού ή λόγω εκφύλισης με την πάροδο των ετών. Τα συμπτώματα είναι αυτά που θα οδηγήσουν στην αναζήτησή ιατρικής βοήθειας, πόνος κατα τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, αδυναμία, μείωση της λειτουργικότητας και του εύρους κίνησης.

image

Η αντιμετώπιση μιας μικρής ρήξης μπορεί να είναι συντηρητική, με συγκεκριμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας ώστε να ενδυναμωθούν οι υπόλοιποι φυσιολογικοί μύες και να αντιρροπήσουν τον τένοντα που έχει υποστεί την ρήξη. Στις υπόλοιπες όμως περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση ώστε να καθηλωθεί ο τένοντας στη ανατομική του θέση, αποκαθιστώντας παράλληλα την εμβιομηχανική της άρθρωσης.
Οι περισσότερες ρήξεις αποκαθίστανται αρθροσκοπικά, με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, μειώνοντας την νοσηρότητα και τον χρονο παραμονής στο νοσοκομείο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής θα μπει στο νοσοκομείο το πρωί και θα πάρει εξιτήριο το απόγευμα. Θα πρέπει όμως να είναι σωστά ενημερωμένος για τον χρόνο αποθεραπείας και να ακολουθήσει ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας για να έχει τα βέλτιστα αποτελέσματα.

image

^

4. Ασβεστοποίος τενοντίτιδα

Πρόκειται για μία εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση του ώμου. Προέρχεται από την συσσώρευση ασβεστίου μέσα στον τένοντα η οποία προκαλεί χημικό ερεθισμό, φλεγμονή, αυξάνει την πίεση μέσα στον τένοντα και δημιουργεί οίδημα, στένωση του υπακρωμιακού χώρου και περαιτέρω διαταραχή στην λειτουργία των τενόντων. Όλο αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πιο επώδυνη ίσως πάθηση του ώμου, την ασβεστοποιό τενοντίτιδα.
Το αίτιο που την προκαλεί δεν είναι γνωστό. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες μεταξύ 30 και 60 ετών. Αν αφεθεί, εξαφανίζεται συνήθως μετά την πάροδο ετών.
Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφία ενώ με τον διαγνωστικό υπέρηχο θα εντοπίσουμε την ακριβή θέση και θα μετρήσουμε τις διαστάσεις της ασβέστωσης.

image

Η θεραπεία είναι τις περισσότερες φορές συντηρητική, με φάρμακα και φυσιοθεραπεία. Άλλες φορές, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις προσπαθούμε να αναρροφήσουμε την ασβέστωση ενώ αν τα μέτρα αυτά δεν αποδώσουν επεμβαίνουμε αρθροσκοπικά για να την αφαιρέσουμε, σε συνδυασμό με αποσυμπίεση του υπακρωμιακού χώρου.

^

5. Παγωμένος ώμος – Συμφυτική θυλακίτιδα

Ο παγωμένος ώμος αποτελεί μια εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση κατά την οποία περιορίζεται τελείως ή μερικώς η κίνηση του ώμου. Η αιτιολογία του είναι άγνωστη, μπορεί να συνδέεται με κάποιες άλλες παθήσεις (διαβήτης, υψηλή χοληστερόλη, καρδιολογικά νοσήματα, νόσο Depuytren) ενώ παρουσιάζεται ξαφνικά ή μετά από ελαφρύ τραυματισμό.
Ο μαλακός ιστός που περιβάλει την άρθρωση του ώμου σαν σακούλα, γνωστός ως θύλακος της άρθρωσης, χάνει την ελαστικότητά του, φλεγμαίνει, παχύνεται και ρικνώνεται προκαλώντας έντονο πόνο και περιορισμό της κίνησης.

image

Η πάθηση αυτή συνήθως περνά απο 3 φάσεις, ξεκινάει με έντονο πόνο, συνεχίζει με περιορισμό της κίνησης και καταλήγει στο στάδιο της λύσης των συμπτωμάτων με τον πόνο να έχει μειωθεί και την κίνηση να έχει επιστρέψει κατά το μεγαλύτερο ποσοστό της. Η διαδικασία αυτή μπορει να διαρκέσει έως και δύο έτη.
Αν δεν κάνουμε τίποτα, έχει παρατηρηθεί πως οι περισσότεροι ασθενείς με παγωμένο ώμο βελτιώνονται ή θεραπεύονται σε δύο με τέσσερα χρόνια. Επειδή όμως ο πόνος και ο περιορισμός της κίνησης δυσχεραίνουν αρκετά την καθημερινότητα του ασθενούς, τις περισσότερες φορές χρειάζεται θεραπεία η οποία μπορεί να ειναι συντηρητική, όπως φυσιοθεραπεία και ενδαρθρικές εγχύσεις ή αρθροσκοπική λύση των συμφύσεων ακολουθούμενη απο φυσιοθεραπεία με ποσοστά επιτυχίας άνω του 95% στους 6 μήνες.

^

6. Παθήσεις του Τένοντα της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου

Ο δικέφαλος μυς ξεκινά – μέσω δύο τενόντων – από την περιοχή του ώμου και καταλήγει -μέσω ενός τένοντα – στην άρθρωση του αγκώνα. Στον ώμο ο πρώτος τένοντας είναι η βραχεία κεφαλή που ξεκινάει από ένα σημείο κοντά στην άρθρωση (κορακοειδής απόφυση) και σπανίως δημιουργεί προβλήματα, ενώ ο δεύτερος τένοντας είναι η μακρά κεφαλή, ξεκινάει μέσα από την άρθρωση του ώμου και αποτελεί δυστυχώς αιτία συχνών προβλημάτων.

image

Το μήκος του τένοντα της μακράς κεφαλής είναι περίπου 9 εκατοστά, βγαίνοντας από την άρθρωση κάμπτεται περίπου 90 μοίρες και περνάει μέσα από ένα στενό οστικό σχηματισμό για να καταλήξει στον μυ του δικεφάλου. Η κάμψη αυτή κατά τη διαδρομή του τένοντα έχει προκύψει κατά την εξελεγκτική διαδικασία του ανθρώπου όταν η άρθρωση του ώμου μαζί με την ωμοπλάτη μετακόμισαν από την πλαϊνή μεριά του σώματος στην οπίσθια, στην πλάτη. Αύτο έδωσε την δυνατότητα στον άνθρωπο να εκτελεί ρίψεις, δυστυχώς όμως δημιουργεί και προβλήματα εξαιτίας της έντονης φόρτισης του τένοντα.

image

Οι πιο συχνές παθήσεις είναι:

  • Τενοντίτιδα
  • Εκφύλιση
  • Αστάθεια του τένοντα (όταν εκτρέπεται της φυσιολογικής του πορείας καθώς περνάει από τον στενό οστικό σχηματισμό)
  • Ρήξη

Η διάγνωση είναι συνήθως κλινική, με το ιστορικό και την κλινική εξέταση ενω επιβεβαιώνεται απο το υπερηχογράφημα ή την μαγνητική τομογραφία. Η θεραπεία ποικίλλει, αναλόγως της πάθησης. Ειδική φυσιοθεραπεία και πρόγραμμα κινησιοθεραπείας, αντιφλεγμονώδη και ενέσεις (κορτικοστεροειδή, υαλουρονικό ή PRP) αποτελούν την πρώτη γραμμή θεραπευτικών μέτρων. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή ρήξεις του τένοντα σε νέους και δραστήριους ασθενείς έχει θέση η χειρουργική αντιμετώπιση με τη μορφή αρθροσκοπικής τενοτομής σε ηλικιωμένους ή τενοντόδεσης σε νεότερους και δραστήριους ασθενείς.

^

7. Παθήσεις Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης

Η ακρωμιοκλειδική είναι μία μικρή άρθρωση στην κορυφή του ώμου μεταξύ της κλείδας και του ακρωμίου. Αν και μικρή, οποιαδήποτε διαταραχή της μπορεί να προκαλέσει έντονα προβλήματα λόγω πόνου κατά την εκτέλεση κινήσεων του ώμου.
Οι δυο συχνότερες καταστάσεις πουβαντιμετωπίζουμε είναι το εξάρθρημα και η αρθρίτιδα.

image

Εξάρθρημα ακρωμιοκλειδικής

Το εξάρθρημα ακρωμιοκλειδικής προκύπτει συνήθως από πτώση πάνω στον ώμο. Η ωμοπλάτη πιέζεται προς τα κάτω, η κλείδα προς τα πάνω και ετσι διαταράσσεται η άρθρωση μεταξύ τους.
Ο βαθμός της διαταραχής ειναι αυτός που θα μας καθορίσει και την θεραπεια η οποία μπορεί να ειναι συντηρητική ή χειρουργική ανάταξη και σταθεροποίηση της άρθρωσης. Βασικό κριτήριο και εδώ είναι οι καθημερινές δραστηριότητες και προσδοκίες του κάθε ασθενή.

image

Η χειρουργική θεραπεια συνίσταται σε ανάταξη της άρθρωσης στην ανατομική της θέση και συγκράτησή της με ειδική τεχνική μέχρι να επιτευχθεί η φυσική επούλωση των ραγέντων ιστών. Όπως σε όλες τις παθήσεις του ώμου και εδώ ο ασθενής ακολουθεί συγκεκριμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας.

image

Αρθρίτιδα ακρωμιοκλειδικής

Πρόκειται για φθορά της άρθρωσης η οποία οφείλεται είτε στην φυσιολογική φθορά κατα την πάροδο των ετών ή σε μετατραυματική φθορά, όπως για παράδειγμα μετά από κάποιο εξάρθρημα ακρωμιοκλειδικής.

image

Άνθρωποι με έντονη χειρωνακτική εργασία ή αρσιβαρίστες είναι αυτοί με τις περισσότερες πιθανότητες να προσβληθούν απο την πάθηση αυτή.
Το σύμπτωμα και εδώ είναι ο πόνος ενώ η θεραπεια μπορεί να ξεκινήσει απο συντηρητικά μέτρα όπως φυσιοθεραπεία και ενέσεις και επί επιμονής των συμπτωμάτων να καταλήξει σε αρθροσκοπική αφαίρεση της άρθρωσης με άμεση βελτίωση των συμπτωμάτων.

^

8. Βλάβη SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior)

Η άρθρωση του ώμου παρομοιάζεται ως μπάλα του μπέιζμπολ η οποία εφαρμόζει σε ενα γάντι. Το γάντι σε αντιστοιχία είναι ένα οστό που ονομάζεται ωμογλήνη. Γύρω από την ωμογλήνη υπάρχει ένας μαλακός ιστός, ο επιχείλιος χόνδρος ή αλλιώς labrum. Από το ανώτερο μέρος του labrum ξεκινά – εκφύεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικεφάλου μυός.

slap

Η βλάβη SLAP είναι η αποκόλληση αυτού ακριβώς του σημείου, του επιχειλίου χόνδρου δηλαδή από την ωμογλήνη.
Η βλάβη αυτή μπορεί να προέλθει είτε απο οξύ τραυματισμό (πτώση σε τεντωμένο χέρι, έντονο τράβηγμα, πτώση απο μηχανή – έχουν περιγραφεί αρκετοί μηχανισμοί) ή απο επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς σε αθλητές οι οποίοι ασχολούνται κυρίως με ρίψεις, αθλήματα επαφής ή γενικά σε αθλήματα που τα χέρια βρίσκονται πάνω απο το επίπεδο του κεφαλιού – (Συνδυασμός peel back mechanism και eccentric biceps activity).
Τα συμπτώματα είναι πόνος κατά τις δραστηριότητες (χέρια πάνω απο το επίπεδο του κεφαλιού), αίσθημα clicking, πόνος κατά το κατέβασμα στο bench press στο γυμναστήριο.
Η θεραπεία όταν πρόκειται για νέους ή αθλητές είναι η αρθροσκοπική αποκατάσταση του επιχειλίου χόνδρου στην ανατομική του θέση με ειδικές άγκυρες και ράμματα. Σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς η επιλογή είναι αρθροσκοπική τενοτομή ή τενοντόδεση αναλόγως της δραστηριότητας και των προσδοκιών του καθενός.

^

9. Κατάγματα της περιοχής του ώμου (κεφαλής βραχιονίου – κλείδας)

Τα κατάγματα της κεφαλής βραχιονίου αποτελούν συνήθεις κακώσεις σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς που πάσχουν από οστεοπόρωση ενώ σε νεότερους ασθενείς προκύπτουν μετά από τραυματισμούς υψηλής ενέργειας.

image

Πολλά από αυτά αντιμετωπίζονται με ειδικούς νάρθηκες ακινητοποίησης, ενώ αν διαπιστωθεί με ακτινογραφία και αξονική τομογραφία μη αποδεκτή παρεκτόπιση του κατάγματος προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση.

image

Σκοπός του χειρουργείου είναι να αναταχθεί και να σταθεροποιηθεί το κάταγμα σε μια όσο το δυνατόν περισσότερο ανατομική θέση, εξασφαλίζοντας την λειτουργική αποκατάσταση μετά την φυσιολογική διαδικασία της πόρωσης. Επιπλέον, μια ασφαλής σταθεροποίηση του κατάγματος επιταχύνει την έναρξη μιας ήπιας κινησιοθεραπείας διατηρώντας ένα καλό εύρος κίνησης της άρθρωσης.
Σε μεγαλύτερης ηλικίας και πολυ σπάνια σε νέους ασθενείς με συντριπτικά κατάγματα έχει θέση η αρθροπλαστική αν δεν ειναι δυνατή εκείνη η οστεοσύνθεση η οποία θα εξασφαλίσει ενα αποδεκτό λειτουργικά αποτέλεσμα.

Τα κατάγματα κλείδας σε γενικές γραμμές αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση εκτός συγκεκριμένων τύπων ή βαθμών παρεκτόπισης στα οποία προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση.

image

25

26

(Ασθενής με κάταγμα δεξιάς κλείδας. Αρχικά έγινε προσπάθεια να αντιμετώπιστει  συντηρητικά χωρίς επιτυχία και σχηματίστηκε ψευδάρθρωση, το κάταγμα δηλαδή δεν κόλλησε, προκαλώντας έντονες ενοχλήσεις στον ασθενή. Τελικά αντιμετωπίστηκε χειρουργικά με εσωτερική οστεοσύνθεση και τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος)

^

10. Αρθρίτιδα ώμου (γληνοβραχιόνια άρθρωση)

Η αρθρίτιδα του ώμου – αν και όχι τόσο συχνή όσο η αρθρίτιδα του γόνατος ή του ισχίου – δεν παύει να ταλαιπωρεί ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών. Παρουσιάζεται με πολλές μορφές:

  • κλασσική οστεοαρθρίτιδα
  • ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • μετατραυματική αρθρίτιδα
  • αρθρίτιδα λόγω ανεπάρκειας του μυοτενόντιου πετάλου (χρόνια ρήξη των τενόντων του ώμου)

Όλες οι μορφές έχουν σαν τελικό αποτέλεσμα τον πόνο και τον περιορισμό της κίνησης.
Ο λόγος είναι η μη αναστρέψιμη φθορά των αρθρικών επιφανειών.

image

Θεραπεία για την αρθρίτιδα δυστυχώς δεν υπάρχει. Όταν καταστραφεί πλήρως η λεία επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου δεν υπάρχει επιστροφή με τα μέσα τα οποία διαθέτουμε σήμερα. Ακόμα και τα πολλά υποσχόμενα βλαστοκύτταρα για τα οποία τελευταία γίνεται αρκετός λόγος δεν μπορούν να αναστρέψουν την κατάσταση. Αρκετές φαρμακευτικές ή βιολογικές θεραπείες υποστηρίζουν πως καθυστερούν την εξέλιξη της αρθρίτιδας, παρόλα αυτα δεν είμαστε ακόμα σίγουροι καθώς δεν υπάρχουν επίσημα επιστημονικά δεδομένα. Ο ασθενής με την καθοδήγηση του ιατρού μπορεί να δοκιμάσει οτιδήποτε δεν τον βλάπτει και ίσως τον οφελεί αρκεί να τηρείται μια αναλογία κόστους/αποτελέσματος και το κυριότερο, να έχουν καλλιεργηθεί αληθινές προσδοκίες από τον ειδικό.

Όταν πια η αρθρίτιδα εγκατασταθεί, ο πόνος δεν αντιμετωπίζεται με συντηρητικά μέσα και η κίνηση παρά την φυσιοθεραπεία έχει περιοριστεί, έχει θέση η αρθροπλαστική ώμου. Η αρθροπλαστική ώμου είναι η μέθοδος κατά την οποία γίνεται αντικατάσταση των φθαρμένων περιοχών της άρθρωσης με τεχνητά υλικά με σκοπό να δημιουργήσουμε μια «καινούργια» άρθρωση η οποία θα έχει βελτιωμένη κίνηση χωρίς πόνο.

Τα αποτελέσματα της αρθροπλαστικής ώμου κυμαίνονται από:

  • πολύ καλύτερα σε σχέση με την προ – χειρουργείου κατάσταση έως
  • μια σχεδόν φυσιολογική και ανώδυνη κίνηση του ώμου

Τα αποτελέσματα αυτά εξαρτώνται από τους παρακάτω παράγοντες:

  1. την αρχική πάθηση
  2. την επιλογή του κατάλληλου τύπου αρθροπλαστικής
  3. την σωστή τοποθέτηση των υλικών
  4. το πρόγραμμα μετεγχειρητικης αποκατάστασης

Οι πρώτοι δύο παράγοντες επιτυχίας έχουν να κάνουν με την σωστή διάγνωση και την σωστή ένδειξη του χειρουργείου, δηλαδή με το αν χρειάζεται αρθροπλαστική, και με το τι είδους αρθροπλαστική.

Ο τρίτος παράγοντας επιτυχίας έχει να κάνει με την σωστή χειρουργική τεχνική, την ποιότητα των χρησιμοποιούμενων υλικών της αρθροπλαστικής και την ακρίβεια στην τοποθέτησή τους.

Ακρίβεια στην τοποθέτηση των υλικών σημαίνει ότι τοποθετούνται λαμβάνοντας υπόψην τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή. Με αυτόν τον τρόπο η αρθροπλαστική προσανατολίζεται πιο σωστά γεγονός που συμβάλει στην καλύτερη λειτουργία της νέας τεχνητής άρθρωσης και στην μακροχρόνια επιβίωσή της, να παραμείνει δηλαδή η αρθροπλαστική στην θέση της χωρίς να χαλαρώσει για όσο το δυνατόν περισσότερα χρόνια.

Τον τρόπο για να επιτευχθεί η απόλυτη ακρίβεια προσφέρει μία νέα μέθοδος κατά την οποία χρησιμοποιώντας την αξονική τομογραφία και ειδικό λογισμικό «παίρνονται τα μέτρα» της άρθρωσης του ασθενούς και κατασκευάζονται εξατομικευμένοι οδηγοί σε τρισδιάστατο εκτυπωτή. Οι οδηγοί αυτοί βοηθούν τον χειρουργό να περιορίσει στο ελάχιστο το σφάλμα στον προσανατολισμό και την τοποθέτηση της αρθροπλαστικής κατα τη διάρκεια της επέμβασης.

Ο τέταρτος παράγοντας επιτυχίας της αρθροπλαστικής του ώμου είναι η φυσιοθεραπεία – κινησιοθεραπεία. Δεν είναι υπερβολική η παραδοχή ότι η σωστή εκτέλεση ενός κατάλληλου προγράμματος είναι εξίσου σημαντική με μία πετυχημένη χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στην θεραπεία μέσω της ενεργητικής και παθητικής κινητοποίησης των αρθρώσεων καθώς και ειδικών τεχνικών και χρήσης μηχανικών οργάνων επιτυγχάνοντας αύξηση του εύρους κίνησης, ενδυνάμωση, βελτίωση της αντοχής και της ιδιοδεκτικότητας, αύξηση της ελαστικότητας – διατατικότητας, βελτίωση του συντονισμού και της ισορροπίας έτσι ώστε ο ασθενής να επανεκπαιδευθεί και να αξιοποιήσει στο έπακρο τις δυνατότητες της «νέας» του άρθρωσης. Χρειάζεται λοιπόν η αγαστή συνεργασία μεταξύ του ασθενούς, του ιατρού και του φυσιοθεραπευτή καθώς και το κατάλληλο εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας.

Οι τύποι των αρθροπλαστικών που έχουμε στην διάθεση μας είναι τέσσερις: η κλασσική ημιαρθροπλαστική, η αρθροπλαστική επιφανείας,  η ανατομική αρθροπλαστική και η ανάστροφη αρθροπλαστικη. Η επιλογή ανήκει στον ειδικό και εξαρτάται κυρίως από την αρχική πάθηση, την ηλικία και τις δραστηριότητες του ασθενούς.

1. Η κλασσική ημιαρθροπλαστική χρησιμοποιείται κυρίως σε συντριπτικά κατάγματα σε νέους ασθενείς όταν δεν είναι εφικτή η οστεοσύνθεση. Η μέθοδος αυτή επιλέγεται συνήθως διεγχειρητικά όταν εξαντλήθούν όλες οι προσπάθειες διατήρησης της βραχιονίου κεφαλής του ασθενόυς.

image

2. Η ημιαρθροπλαστική επιφανείας – τύπου Copeland – σε νέους ασθενείς με άσηπτη νέκρωση της κεφαλής, οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή χωρίς όμως σημαντική προσβολή της ωμογλήνης. Έχει το πλεονέκτημα ότι η αφαίρεση του οστού είναι ελάχιστη σε σχέση με τις άλλες αρθροπλαστικές άρα αφήνει αρκετό οστικό υπόβαθρο σε ενδεχόμενη αναθεώρηση σε μεταγενέστερο χρόνο αλλά και το μειονέκτημα ότι δεν ελέγχει τον πόνο τόσο αποτελεσματικά όσο η ολική ανατομική αρθροπλαστική. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ σημαντικό να γίνει κατάλληλη επιλογή ασθενούς και να τεθούν οι σωστές ενδείξεις.

image

7

8

 (Ασθενής 45 ετών με οστεοαρθρίτιδα ώμου αλλά χωρίς προσβολή της ωμογήνης)

3. Η ολική ανατομική αρθροπλαστική ειναι το gold standard για όλες τις αρθρίτιδες του ώμου με άθικτο μυοτενόντιο πέταλο ενώ αν τοποθετηθεί σωστά και ο άρρωστος ακολουθήσει κατάλληλο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά.

image

(Ασθενής με οστεαρθρίτιδα ώμου και αντιμετώπιση με νεότερης γενιάς ανατομική αρθροπλαστική)

4. Η ανάστροφη αρθροπλαστική έχει πλέον αρκετές ενδείξεις. Μπορει να χρησιμοποιηθεί σε συντριπτικά κατάγματα ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας, σε αρθρίτιδα λόγω ανεπάρκειας του στροφικού πετάλου – Rotator Cuff Arthropathy καθώς και σε περιπτώσεις ασθενών με μη επιδιορθώσιμη ρήξη του μυοτενόντιου πετάλου, πόνο και περιορισμένη κίνηση.

image

(Ασθενής 70 ετών με μη επιδιορθώσιμη μαζική ρήξη μυοτενοντίου πετάλου και αντιμετώπιση με ανάστροφη αρθροπλαστική)

(Ασθενής με παλαιό χειρουργηθέν κάταγμα κεφαλής βραχιονίου και κατάληξη σε άσηπτη νέκρωση. Αντιμετωπίστηκε με αφαίρεση των υλικών και ανάστροφη αρθροπλαστική)

Σε κάθε περίπτωση έχει μεγάλη σημασία να τεθεί η σωστη ένδειξη, να επιλεγεί το κατάλληλο υλικό και να καλλιεργηθούν ρεαλιστικές προσδοκίες στον ασθενή.

^